自賠責保険申し込みフォーム

  1. 自賠責証明書または車検証・軽自動車届出済証・新規登録受付書をご覧になりながら以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  2. お名前(必須)
    メールアドレス(必須)
    お電話番号(必須)
    登録番号(ナンバー)(必須)
    車体番号(例 AA12-3456789)(必須)
    使用の本拠の所在地(例 福岡県)(必須)
    保険満了日
    自賠責証明書に記載されている
    保険期間 至の日付をご記入下さい
    ※新規契約の場合は保険契約開始日をご記入ください。
    ご入金日の2日後から契約可能です。(必須)
    現在お持ちの自賠責証明書の
    写真があれば添付してください
    証明書記載事項に誤りが無いよう、
    ご入力内容の確認の為添付頂けると助かります。
    ※この項目は必須ではありません
    ×
    ご住所
    ※自賠責証明書に記載されているご住所(必須)
    ご郵送先ご住所
    ※上記と同じ場合はご記入不要です
  3. 排気量及び契約期間
  4. ※離島にお住まいのお客様は別途計算致しますので排気量・契約期間の該当項目にチェックを入れてください